COMPORTAMENTO E CONDUTA

COMPORTAMENTO – UMA VISÃO PSICOLÓGICA Segundo Todorov (1989 apud GOSCH e VANDENBERGHE, 2004), O termo comportamento tem sido utilizado em Psicologia para designar as interações organismo-ambiente. Pode-se definir o comportamento como o conjunto de procedimentos ou reações do indivíduo ao ambiente que o cerca em determinadas circunstâncias. Podendo ser um grupo de atividades ou limitar-se a uma só, o comportamento singular. O termo tem sua origem em 1908 com Henri Piéron na França e em 1913 com John B. Watson nos Estados Unidos associado a redefinição do objecto de estudo da psicologia, isto é, se ela estudaria apenas as ações observáveis do ser humano e dos animais ou também os sentimentos e pensamentos. A corrente da psicologia que se ocupou diretamente com o comportamento como um processo fisiológico foi o Behaviorismo ou Comportamentalismo. Outras correntes como a Cognitivista têm o seu objeto na absorção de informações e vêem novamente o comportamento separado das atividades internas do indivíduo. O comportamento é a exteriorização de atos interior. O comportamento humano, considerado a partir da ação dos componentes e constituintes psíquicos, é a conduta dos indivíduos, que se estende num imenso território de possibilidades e variações. Toda atitude e comportamento humano, sem diferenciar entre certo e errado, normal e anormal, tem sido instrumento de interesse e de análise desde os filósofos gregos, época em que tiveram início esses estudos. Na Análise do Comportamento, essa interação é de interdependência. Não faz sentido falar de comportamento sem mencionar as circunstâncias em que ele ocorre; como não tem sentido falar em circunstâncias sem a especificação do comportamento que circunstanciam. Segundo Todorov (1989 apud GOSCH e VANDENBERGHE, 2004), a partir dessa compreensão, a Análise do Comportamento utiliza a noção de contingência e de relação funcional para descrever as leis que regem as interações organismo-ambiente. Uma questão discutida por analistas do comportamento é o nível da interação organismo ambiente relevante para a análise. Na proposta original de Skinner, a uma ciência do comportamento cabe o estudo de relações do organismo como um todo, com eventos que lhe são externos. Há também questões relacionadas ao comportamento que são pertinentes como: o que pode ser chamado de estímulo antecedente? Como definir resposta? Todorov (1989 apud GOSCH E VANDENBERGHE, 2004). A Análise Aplicada do Comportamento caracteriza-se pela intervenção nas contingências do ambiente natural onde o problema ocorre. Essa intervenção pode ser direta, quando o analista tem controle sobre as contingências relevantes, como no caso de pacientes internados, ou indireto, por exemplo, através do treino de pais ou outros responsáveis que podem colaborar como mediadores do programa de intervenção. Essa modificação das contingências do cotidiano do cliente distingue a Análise Aplicada do Comportamento das abordagens psicoterápicas que se limitam basicamente ao que aconteça no consultório. Kohlenberg, Bolling, Kanter e Parker (2002 apud TOURINHO, 2003). Em relação aos diversos tipos de comportamento, existem os considerados normais e psicopatológicos. Certos comportamentos como mentir e matar aula, podem ser observados no curso do desenvolvimento normal de crianças e adolescentes. Para diferenciar normalidade de psicopatologia, é importante verificar se esses comportamentos ocorrem esporadicamente e de modo isolado ou se constituem síndromes, representando um desvio do padrão de comportamento esperado para pessoas da mesma idade e sexo em determinada cultura. CONDUTA: uma visão geral A forma como os homens se comportam na sua vida e nas suas ações, pode ser definida como conduta. De certa forma conduta é um termo usado como sinônimo de comportamento. Conceituando de uma maneira generalizada, conduta refere-se às ações das pessoas em relação ao seu contexto sócio-cultural. Pode-se dizer que a conduta é o conjunto de comportamentos observáveis numa pessoa. No campo da psicologia, o conceito se aplica relativamente a animais dotados de um sistema cognitivo suficientemente complexo. Nas ciências sociais, por outro lado, a conduta inclui aspectos genéticos, culturais, sociológicos e econômicos, para além dos aspectos psicológicos. É válido ressaltar que a conduta humana é considerada formal quando o comportamento do sujeito respeita uma série de regras valiosas numa sociedade ou comunidade. Para os países ocidentais, a conduta formal requer seriedade, pontualidade, determinação e precisão, por exemplo. Segundo autores relatam, as experiências psicológicas e as condutas sociais das pessoas estão relacionadas, de maneira recíproca, com os processos biológicos que permitiram avanços importantes no campo da Psicologia da saúde nos últimos vinte e cinco anos, estimulando inovações no seu delineamento e a implementação de programas de promoção para a saúde. A compreensão dessas condutas requer considerar que os jovens e a sociedade sempre viveram conflitos associados a condutas desviantes. Nestes episódios, freqüentemente curtos e passageiros, que tem lugar o despertar de uma consciência social e moral, ainda pouco organizada. Considerar que um jovem apresenta condutas anti-sociais e delitivas é fazer referência ao seu comportamento transgressor como uma tendência generalizada desta fase evolutiva à quebra de normas. Jéssica Etapechusck Vera Lúcia Agostini Acadêmicas do curso de Psicologia da FAMA (Faculdade da Amazônia) – Vilhena/RO Referências Bibliográficas TOURINHO, Emmanuel Z. A produção de Conhecimento em Psicologia: a análise do comportamento. Psicol. cienc. prof. v.23 n.2 Brasília jun. 2003. Disponível em: < http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?pid=S1414-98932003000200006&script=sci_arttex>t GOSCH, Cristiane S.; VANDENBERGHE, Luc. Análise do comportamento e a relação terapeuta-criança no tratamento de um padrão desafiador-agressivo. Rev. bras. ter. comport. cogn. vol.6 no.2 São Paulo dez. 2004. Disponível em: OFFORD, David R.; BORDIN, Isabel A.S. Transtorno da Conduta e Comportamento anti-social. Portal Educação – Cursos Online. Disponível em: FORMIGA, Nilton S. Condutas anti-sociais e delitivas e relações familiares em duas áreas urbanas na cidade de Palmas-TO. Aletheia n.22 Canoas dez. 2005. Disponível em: < http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?pid=S1413-03942005000200006&script=sci_arttext> CASTRO, Elisa K. Psicologia pediátrica: a atenção à criança e ao adolescente com problemas de saúde. Psicol. cienc. prof. v.27 n.3 Brasília set. 2007. Disponível em: http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?pid=S1414-98932007000300003&script=sci_arttext

Filme In Treatment (2ª temporada) – CASO OLIVER

FAMA – FACULDADE DA AMAZÔNIA PSICOLOGIA DA ADOLESCÊNCIA Acadêmica: Vera Lúcia Agostini Filme In Treatment (2ª temporada) – CASO OLIVER Resumindo o caso Oliver trata-se de uma família completamente disfuncional, onde os pais (Luke e Bess) se encontram numa fase de divórcio, enquanto o filho (Oliver), um adolescente, se nega a aceitar a separação dos pais. Além dos problemas familiares que Oliver possui, ainda tem que enfrentar outros como o Bullying sofrido na sua escola. Todo esse caótico quadro leva Oliver a se tornar um garoto confuso, inseguro, introvertido e com uma baixa auto-estima. A mãe além de super protetora é uma pessoa completamente descontrolada principalmente no relacionamento com o pai, que por sua vez, é uma figura paterna defasada sem nenhuma iniciativa na solução dos problemas familiares. Oliver vai pra terapia com Paul (o terapeuta) que também tem os seus problemas familiares. A história tem o seu desfecho maior no consultório de Paul. As primeiras sessões de terapia não são muito boas para Oliver que fica desapontado com Paul por não saber um jogo que se encontrava em seu próprio consultório, além de ter que presenciar as constantes brigas dos pais, as reclamações da mãe, que se irrita por perder o controle da situação. Durante o diálogo que mantém com Oliver, Paul percebe que ele ainda não havia se dado conta da separação dos pais, até porque seus pais não conversam com ele sobre o assunto. Inclusive numa conversa com Paul ele frisa sobre um irmão que ganharia e mãe explica a Paul que pensavam em adotar uma criança africana, mas enquanto se preparava para viajar a fim de buscar a criança, Luke abandona a família sem dar nenhuma satisfação. De certa forma Oliver foge da realidade fantasiando uma reconciliação entre os pais. O que mais é acentuado nas sessões de terapia quando os pais são confrontados é observarmos que, os pais são egoístas, não se preocupam como esse relacionamento tumultuado afeta o psicológico do filho. Ninguém assume a culpa, são completamente envolvidos em seus próprios conflitos e tudo isso sendo presenciado pelo filho durante as sessões. Como conseqüência Oliver desenvolve uma obstinada culpa por essa situação. São várias as situações críticas que presenciamos nos diálogos da família. Oliver fica intimidado e se recusa a morar com o pai quando este sugere uma mudança, o pai perde o controle e culpa a mãe, é quase sempre muito difícil chegarem a algum acordo. Quando a mãe fica sabendo que o pai tem uma namorada e o que o filho a conhece fica furiosa e como sempre se inicia uma nova discussão. Paul ganha a confiança de Oliver mantendo um relacionamento amigável com ele, ouvindo sempre seus comentários sobre o quanto se sente culpado e responsável pela separação dos pais, como também pela sua péssima situação escolar (mal nas tarefas, brigas com os colegas), ele demonstra abertamente que gostaria de não existir, talvez assim seus pais se acertassem. Um episódio interessante é quando Oliver acaba dormindo no sofá do consultório de Paul enquanto aguarda os pais conversarem com ele. Como o garoto não conseguia dormir na casa de seus pais, eles ficam perplexos com o fato. Isso mostra claramente que o garoto não se sentia bem com seus pais. O ápice do relacionamento caótico familiar acontece quando Bess decide mudar de cidade, iniciando-se uma nova discussão porque Paul se recusa ficar com Oliver. É muito interessante esse fato da mãe querer abrir assim tão facilmente mão do seu filho, eles vivem realmente um jogo de interesses próprios. E quando Oliver é questionado sobre a situação da mudança, recusa-se terminantemente a ficar com seu pai e também não quer ir morar com a mãe em outra cidade; finalmente Oliver consegue verbalizar a verdade que camuflava dentro de si muito tempo com receio de ferir os pais e fala a verdade de não queria mesmo era morar com o pai. Oliver apela para Paul que o deixe morar com ele, quando a recusa é verbalizada Oliver fica muito agressivo e fala do seu desapontamento com a atitude do terapeuta se sentindo mais uma vez rejeitado, culpado e foge da presença deles. Finalmente Paul desperta da sua indolência terapêutica e convoca os pais para uma séria conversa que deveria ter sido feita nas primeiras sessões terapêuticas, fazendo-os refletir sobre as suas verdadeiras posições em relação ao filho: a negligência, o egoísmo, a falta de amor. Sua resposta ao desabafo e acusação dos pais é a seguinte: “meu trabalho é defender o Oliver. Ele precisa de uma casa onde se sinta seguro”. Os pais enfim enfrentam a realidade, assumem suas culpas, reconhecem suas teimosias, relembram várias situações ocorridas no casamento. Luke reconhece que nunca soube cuidar do filho, que nunca quis ser pai, lhe vem à memória o difícil relacionamento com seu pai, suas frustrações. Oliver por insistência dos pais resolve conversar com Paul, uma conversa franca e aberta é travada entre os dois, onde Oliver toma consciência de que vai enfrentar um novo estilo de vida, e ele decide ir morar com a mãe. Prognóstico do caso: De acordo com a situação acima descrita, percebe-se claramente o desfecho de um péssimo prognóstico. A insegurança do garoto em relação à sua convivência tanto com a família como com a escola, traria certamente um resultado desastroso onde acentuaria cada vez mais seu sentimento de rejeição, culpa, aumentando cada vez mais sua baixa auto- estima. A tendência de o Oliver desenvolver uma depressão é muito grande, tendo em evidência ainda o desenvolvimento de psicopatologias sérias e com muito mais dificuldade de recuperação. Conclusão O terapeuta fez muito pouco por essa família completamente desestruturada emocionalmente, que deveria ser confrontada e orientada imediatamente ao ser procurado para realizar terapia com o filho; tentando acima de tudo uma solução mais conjugal, do que a relação pais e filhos. Atitudes que tomaria nesse caso enquanto psicóloga na orientação aos pais: • Uma das primeiras atitudes seria confrontar (choque) os pais sobre o negligente papel que estavam tendo no tratamento com o filho em relação à sua separação e também na sua educação. O egoísmo, a falta de responsabilidade, a prioridade do garoto em jogo. • Conscientizá-los sobre a verdadeira realidade e as conseqüências psicológicas que seus atos estavam causando na vida do filho. A necessidade de um novo estilo de vida, de novas tomadas de decisão em que priorizassem o filho acima de tudo. • Orientá-los sobre a necessidade da terapia familiar (individual). Uma vez que ambos os pais tinham seus traumas e complexos. Atitudes para acessar os conteúdos do menino: • Ganhar sua confiança. Usar estratégias no sentido de descobrir o que o garoto gosta de fazer. (No contrário ao caso falho do Paul em não conhecer o jogo) • Resgatar a auto-estima e auto-imagem defasada do garoto (se achava gordo, feio, isolado dos colegas, incompetente). Explorar seus pontos positivos, usar técnicas adequadas para tal, como por exemplo, a descatexia, a catarse, etc. • Desmistificar a fantasia em relação à reconciliação dos pais, fazê-lo tomar consciência da verdadeira realidade. • Trabalhar em cima dos pensamentos distorcidos, em pensar que seus pais não o amavam e que ninguém gostava dele. • Exploraria mais sessões com os pais, porém, sem a presença do filho

Insuficiência Renal

A Insuficiência Renal e sua relação com Aterosclerose, Diabetes e Hipertensão Arterial

INTRODUÇÃO

Este trabalho traz uma abordagem sobre a Insuficiência Renal e sua relação com a Aterosclerose, Diabetes e Hipertensão Arterial.

Enfatiza-se no mesmo, tópicos referentes sobre o rim como causa de hipertensão primária e secundária, o rim como vítima da hipertensão arterial e o processo de hipertensão lesionando os rins, tendo em vista a grande controvérsia referente a essa relação. Os tópicos aterosclerose da carótida em insuficiência renal e desenvolvimento do processo patogênico da aterosclerose elucidam o mecanismo de ação da aterosclerose em relação à insuficiência renal. Como a diabetes afeta os rins, é outro tópico esclarecedor da relação existente entre estas patogenias.

Diante do quadro epidemiológico mundial onde segundo dados estatísticos, em todo mundo 500 (quinhentos) milhões de pessoas sofrem de problemas renais e 1,5 (um e meio) milhão delas estão em diálise, que uma em cada dez pessoas no mundo sofre de doença renal crônica e que, a estimativa é de que 12 milhões de pessoas no mundo morrem por ano de doenças cardiovasculares relacionadas a problemas renais crônicos; enfatiza-se neste trabalho tópicos referentes ao Diagnóstico, Prevenção e Tratamento da Insuficiência Renal.

I – INSUFICIÊNCIA RENAL

Define-se Insuficiência Renal quando os rins não são capazes de remover os produtos de degradação metabólica do corpo ou de realizar as funções reguladoras. A insuficiência renal é uma doença sistêmica e consiste na via final comum de muitas diferentes doenças do rim e do trato urinário.

A Insuficiência Renal Aguda (IRA) é a redução aguda da função renal em horas ou dias. Refere-se, principalmente, à diminuição do ritmo de filtração glomerular, porém ocorrem também disfunções no controle do equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico. A Insuficiência Renal Crônica (IRC) é uma síndrome clínica causada pela perda progressiva e irreversível das funções renais, sendo causada por inúmeras doenças que têm em comum a redução progressiva da filtração glomerular.

Os primeiros sintomas da IRC podem demorar anos para serem notados, o mesmo ocorre com a síndrome urêmica, típica da IRC terminal, o que demonstra grande capacidade adaptativa dos rins, permitindo que seres humanos mantenham-se vivos com apenas 10% da função renal. Por isso a doença renal é frequentemente chamada de doença silenciosa, a pessoa pode estar com o rim comprometido e nem perceber e apenas quando o rim está gravemente comprometido é que a pessoa vai se sentir doente. Nas formas avançadas de IRC, virtualmente todos os órgãos e tecidos sofrem seus efeitos. Ocorre um acúmulo de substâncias tóxicas no meio interno, seja por excreção deficiente, seja por excesso de produção devido a distúrbios metabólicos. A IRC acarreta alterações, entre elas anasarca, alterações ósseas, alterações da acuidade mental e ritmo do sono, alterações da pressão intra-ocular, alterações cardíacas e hipertensão.

 No Brasil, a prevalência de pacientes mantidos em programa crônico de diálise dobrou nos últimos oito anos. A incidência de novos pacientes cresce cerca de 8% ao ano e estima-se que existam cerca de 1,2 milhões de brasileiros com DRC. Apesar dos avanços nos métodos dialíticos e no transplante renal, a mortalidade na DRC permanece elevada, principalmente em sua fase terminal, estando associada a eventos cardiovasculares na maioria dos pacientes.

As causas da IRC vão desde as doenças primárias dos rins, às doenças sistêmicas que acometem os rins e as doenças do trato urinário. A nefropatia diabética, hipertensão arterial, glomerulonefrite primária e aterosclerose, são as causas mais comuns da insuficiência renal terminal ao redor do mundo.

II – INSUFICIÊNCIA RENAL E SUA RELAÇÃO COM A HIPERTENSÃO ARTERIAL

Hipertensão é a elevação da pressão arterial acima de certos limites considerados normais. Também denominada a "assassina silenciosa", a hipertensão muitas vezes é isenta de sintomas; afeta a estrutura endotelial dos vasos sangüíneos e acomete tardiamente órgãos vitais do organismo, como o coração, o cérebro e os rins. Durante muito tempo; o aumento da pressão arterial com a idade foi aceito dentro de determinados limites, como fisiológico. Entretanto, sabe-se hoje que tal aspecto está relacionado com o estilo de vida da população. Dessa forma, envelhecimento não é sinônimo de hipertensão, merecendo atenção todas as faixas etárias.

As causas de hipertensão primária são várias: doenças renais, diabetes e outras enfermidades. Indivíduos com tendência para o desenvolvimento da pressão arterial seriam: idosos, histórico familiar, excesso de peso e pessoas da raça negra, além de alimentação com muito sal que pode aumentar o risco de se desenvolver a moléstia. Se a hipertensão arterial não é controlada, pode haver lesão de órgãos letais, principalmente coração, cérebro, rins e artérias de outras partes do corpo. Há uma aceleração do processo de arteriosclerose, podendo causar obstrução nos vasos sanguíneos que irrigam o coração produzindo o ataque cardíaco (infarto). A obstrução dos vasos sanguíneos que irrigam o cérebro causa os derrames (AVC).

A hipertensão arterial e a insuficiência renal (IR) estão intimamente relacionadas.  Historicamente, a relação entre hipertensão e insuficiência renal é reconhecida desde 1873. Entretanto, ainda existe controvérsia se doença renal primária precede hipertensão ou se esta resulta secundariamente em dano renal. O rim e a hipertensão arterial interagem de maneira íntima e complexa, se a pressão elevada não for controlada pode haver dano renal, sendo a hipertensão arterial uma das principais causas de insuficiência renal no mundo. Por outro lado, alguns problemas renais podem causar hipertensão arterial. Sendo que, a correção do problema pode eliminar a pressão elevada em alguns casos. No exame de um caso isolado, muitas vezes é difícil determinar se o rim está originando ou sendo vítima da hipertensão.

Na última década, a incidência de Insuficiência Renal Crônica (IRC) terminal atribuída à hipertensão aumentou significativamente quando comparada a outras complicações causadas pelos altos níveis tensionais. Atualmente, a hipertensão é a segunda principal causa de nefropatia que resulta em IRC.  Segundo pesquisas sobre a importância desse problema, identifica-se que aproximadamente 25% dos pacientes submetidos à diálise crônica e que necessitam de transplante renal têm como única causa a hipertensão.

Hipertensão sistêmica, seja primária ou secundária, é o fator de risco mais importante para a perda progressiva da função renal. Sendo que, a grande maioria dos pacientes com doença renal desenvolve ou agrava a hipertensão sistêmica à medida que a função renal diminui.

2.1 - Rim como causa de Hipertensão Arterial Primária

Vários fatores genéticos e ambientais, atuando sobre muitos órgãos e sistemas, têm sido implicados na gênese da hipertensão. Múltiplas anormalidades na função renal parecem ter papel crítico no início, no desenvolvimento e na manutenção da hipertensão primária, a saber: Sódio e volume (principal causa, retenção excessiva de sal e líquidos), sistema renina-angiotensina (IR causando a liberação do hormônio produzido nos rins, chamado renina) sensibilidade a sal, sistema nervoso simpático renal, mecanismos hipotensores renais, modelos experimentais (modelos genéticos de hipertensão experimental).

2.2 - Rim como causa de Hipertensão Secundária

O rim exerce grande influencia na maioria dos casos de hipertensão. Um defeito na função renal quase certamente esta envolvido na patogênese da hipertensão primária, enquanto a insuficiência renal crônica é a causa mais comum de hipertensão secundária. Diferentes formas de acometimento renal geram hipertensão sistêmica por diferentes mecanismos: Doença renal parenquimatosa (causa principal), modelo experimental (redução da massa renal associada à sobrecarga de sal), hipertensão renovascular (constrição ou lesões na vasculatura de um ou ambos os rins), nefropatia diabética (diabete mellitus causa mais comum de IRC).

2.3 - Rim como vítima de Hipertensão Arterial

O virtual desaparecimento da hipertensão maligna nos países desenvolvidos causou um correspondente declínio na incidência da uremia característica desta forma de hipertensão. Em conseqüência, a atenção tem sido orientada para os riscos residuais do dano renal associado com a mera elevação da pressão arterial. Aproximadamente 25% dos pacientes que iniciam programa de diálise atualmente têm nefropatia hipertensiva, definida como insuficiência renal na qual hipertensão arterial é o único fator etiológico conhecido; sendo esta incidência ainda maior se for considerado apenas pacientes da raça negra (a hipertensão arterial é mais grave em negros, existe uma maior incidência e em formas mais severa e a desenvolvem em idade mais precoce).

As principais causas que afetam os rins são: mecanismos da lesão renal causada por hipertensão sistêmica (hipoperfusão renal causa atrofia isquêmica do parênquima e, às vezes, esclerose glomerular), hipertensão como causa de doença renal progressiva( várias alterações morfológicas chamadas de nefroesclerose tem sido encontrada nos rins de pacientes com hipertensão primária), hipertensão acelerando a progressão da insuficiência renal (há uma correlação entre o nível da pressão arterial e a progressão da insuficiência renal, todos os pacientes com IRC estão hipertensos quando iniciam o tratamento dialítico), efeito da terapêutica anti-hipertensiva sobre a progressão da doença renal (o tratamento da hipertensão retarda o desenvolvimento e/ou a progressão da IR), ação diferencial de drogas anti-hipertensivas sobre  a progressão da doença renal.

2.4 - Processo da hipertensão lesionando os rins

A hipertensão pode tornar os vasos sanguíneos dos rins mais espessados e rígidos. Com isto há uma redução da irrigação sanguínea tornando a função renal ineficiente. Os rins tornam-se assim incapazes de remover os produtos nocivos do corpo. Há uma retenção de sal, a qual faz com que com que o organismo armazene líquido. As substâncias normalmente eliminadas na urina acumulam-se nos líquidos corporais em consequência da excreção renal comprometida, e levam a uma ruptura nas funções endócrinas e metabólicas, bem como a distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos.  Este acúmulo sobrecarrega o coração, aumenta a pressão arterial e pode traduzir-se sob a forma de edema. A diminuição da irrigação sanguínea dos rins também pode lesar ainda mais o tecido renal, causando uma perda maior da função renal. Eventualmente ocorre uma insuficiência total causando a uremia (intoxicação que resulta de IR). Como resultado pode se desenvolver uma variedade de enfermidades renais como: glomerulonefrite ou nefrite, doença policística e estenose de artéria renal.

O mecanismo fisiopatológico da hipertensão afeta a função e a estrutura das pequenas artérias e arteríolas, causando disfunção endotelial. Os vasos sanguíneos tornam-se espessos e estreitos acelerando o processo de adesão de placas de gorduras na sua superfície. A subseqüente aterosclerose leva à vaso constrição e/ou à diminuição do lúmen do vaso, acarretando que, gradativamente, o sangue tenha dificuldade de fluir livremente pelo corpo. Na seqüência do processo, as artérias vão perdendo sua elasticidade ficam endurecidas (arteriosclerose) e passa a haver a possibilidade de entupimento ou rompimento.

III – INSUFICIÊNCIA RENAL E SUA RELAÇÃO COM A ATEROSCLEROSE

Aterosclerose também conhecida como: doença cardíaca coronariana (DCC), doença arterial coronária (DAC). É uma doença multifatorial, lenta e progressiva, que leva à obstrução das artérias devido ao acúmulo de placas nas artérias (acúmulo de lipídios e outras células).  Isso também pode ser chamado de endurecimento das artérias. Embora qualquer artéria possa ser afetada, os principais alvos da doença são a aorta e as artérias coronárias e cerebrais.

Os fatores de risco para a doença cardíaca são: O risco aumenta com a idade, o sexo (homens mais que mulheres), mulheres após a menopausa, fator genético, obesidade, raça, estresse emocional, tabagismo. Doenças renais crônicas, diabetes e a hipertensão representam um grande fator de risco.

A aterosclerose é responsável por 90% dos casos de estenose de artéria renal (EAR) e geralmente envolve o óstio e o terço proximal da artéria renal principal e a aorta peri-renal. Em casos avançados, aterosclerose intra-renal difusa e segmentar também pode ser observada, particularmente em pacientes com nefropatia isquêmica. A prevalência de EAR aterosclerótica aumenta com a idade, principalmente em pacientes com diabete mellitus, doença aortoilíaca oclusiva, doença arterial coronariana e hipertensão arterial sistêmica.

3.1 - Aterosclerose de Carótida em Insuficiência Renal

Estudos sobre a aterosclerose da artéria carótida têm sido realizados para compreender o elevado risco de doença cardiovascular em insuficiência renal crônica (IRC). Em um artigo publicado recentemente no Atherosclerosis, os autores tiveram por objetivo avaliar a extensão e a natureza da aterosclerose da artéria carótida em pacientes com IRC. Dos 135 pacientes com IRC (52±11 anos), 58 apresentavam IRC moderada a grave pré-diálise (PR), 36 estavam em tratamento com diálise (DI) e 41 eram receptores de transplante renal (TR). Além disso, foram avaliados 58 indivíduos controles (CO). A espessura da camada íntima-média (EIM) da artéria carótida comum, prevalência da placa, classificação da placa e índice beta de rigidez foram determinados. Além disso, a calcificação da placa e as estenoses da artéria carótida interna foram classificadas. Os resultados foram significativos, as prevalências das estenoses da artéria carótida interna e da placa de calcificação foram maiores entre os grupos de pacientes com IRC. Além disso, o índice beta de rigidez foi maior nos pacientes com IRC. Os autores concluíram com o presente estudo que as alterações características das artérias carótidas na IRC incluem tamanho da placa, calcificação e aumento da rigidez arterial.

3.2 - Desenvolvimento do processo patogênico da aterosclerose

O desenvolvimento de aterosclerose acelerada está relacionado a fatores de risco tradicionais, como diabetes mellitus, hipertensão arterial, dislipidemia e tabagismo, mas recentemente tem sido verificado que outros fatores não tradicionais também estão fortemente associados, entre os quais inflamação, estresse oxidativo, disfunção endotelial e a uremia per se, mesmo em estágios mais precoces da DRC. A associação entre inflamação, desnutrição e aterosclerose acelerada compõe a síndrome MIA (malnutrition, inflammation and atherosclerosis), comumente detectada em urêmicos, e que está diretamente relacionada com a gênese da DCV. Outros fatores importantes são o estresse oxidativo exacerbado, medido pela oxidação lipídica, protéica e de carboidratos (AGES) e que ocasiona dano tecidual, e a disfunção endotelial, agravada pelo ambiente urêmico e por outros fatores. Estas alterações, em conjunto, constituem a base do processo patogênico de aterosclerose e da DCV em pacientes com DRC, contribuindo para a sua elevada morbimortalidades.

Além dos fatores de risco tradicionalmente descritos, novos marcadores de risco cardiovascular tem sido alvo de intensa pesquisa, alguns de largo uso clínico como a proteína C-reativa, o fibrinogênio e a homocisteína, e outros restritos a pesquisas experimentais e clínicas, como dosagem de óxido nítrico, peroxidação lipídica e atividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona. O uso rotineiro desses marcadores na prática clínica deve ser custo-efetivo, resultando em medidas terapêuticas e preventivas que possibilitem a redução da lmenteincidência de eventos cardiovasculares na população geral e em pacientes urêmicos.

A disfunção endotelial é uma das primeiras alterações que dão origem ao processo patogênico da aterosclerose, tendo como característica a redução da síntese, liberação e atividade do ON derivado do endotélio, que fisiologicamente inibe diversos componentes do processo aterogênico, como vasoconstricção, agregação plaquetária, proliferação do músculo liso vascular e adesão de leucócitos ao endotélio. A angiotensina II tem potente ação estimuladora da produção de radicais livres de oxigênio, causando hipertrofia das células musculares lisas, provavelmente por estimulação da NADPH oxidase mediada pelo receptor AT1. O LDL oxidado, que reduz a vasodilatação dependente do endotélio, parece atuar sinergicamente com a angiotensina II, o que amplifica os seus efeitos. Pacientes urêmicos apresentam disfunção endotelial por vários motivos, além do estresse oxidativo: estado micro inflamatório, retenção de inibidores da L-arginina, hiperhomocisteinemia, dislipidemia, hiperglicemia, hipertensão arterial e tratamento hemodialítico.

A presença de inflamação é um achado consistente em pacientes com DRC e tem sido reconhecida como um novo fator de risco para doença arterial coronariana (DAC). Acumulam-se evidências sugerindo que a inflamação crônica é crucial para o desenvolvimento e progressão da aterosclerose nos pacientes com DRC. Níveis elevados de marcadores do estado inflamatório, como a proteína C-reativa (PcR), são encontrados em pacientes com DRC em diferentes fases de sua progressão. A presença de níveis plasmáticos elevados de outros marcadores inflamatórios, como a interleucina 6 (IL-6), e de estresse oxidativo, como a peroxidação lipídica, além de outros mecanismos, tais como, a uremia per se, infecções persistentes (ex., Chlamydia pneumonia e infecções dentárias) e o próprio processo aterosclerótico, contribuem para o aumento da resposta inflamatória observada em pacientes com DRC. É possível que esses fatores interajam mutuamente, resultando em um ciclo vicioso em que participam diversas substâncias pró-inflamatórias, como citocinas, moléculas de adesão, quimiocinas e espécies reativas de oxigênio, culminando na formação da placa aterosclerótica e levando à oclusão arterial.

A maior causa de mortalidade em pacientes com DRC é de origem cardiovascular, atingindo um índice anual em torno de, aproximadamente, 9%, ou seja, de 10 a 20 vezes maior se comparado à população geral, mesmo quando o ajuste é feito para outros fatores de risco, como idade, raça, sexo e presença de diabetes mellitus. A aterosclerose é uma condição presente na maioria destes pacientes, muitas vezes associada à própria gênese da doença renal, como hipertensão e diabetes.

IV – INSUFICIÊNCIA RENAL E SUA RELAÇÃO COM A DIABETE

A diabetes mellitus (DM) acomete cerca de 7,6% da população brasileira entre 30 e 69 anos de idade. Cerca de 50% dos pacientes desconhecem o diagnóstico e 24% dos pacientes reconhecidamente portadores de DM não fazem qualquer tipo de tratamento. As complicações crônicas da diabetes mellitus (DM) são as principais responsáveis pela morbidade e mortalidade dos pacientes diabéticos. As doenças cardiovasculares representam a principal causa de morte (52%) em pacientes diabéticos do tipo 2. Diversos fatores de risco, passíveis de intervenção, estão associados ao maior comprometimento cardiovascular observado nos pacientes diabéticos. Entre eles estão a presença da Nefropatia Diabética (ND) e da Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS).

Diabetes é uma doença que provoca alto nível de glicose (açúcar) no sangue. Normalmente nosso corpo transforma os carboidratos que são ingeridos em glicose. O sangue carrega a glicose para as células, onde é usada como energia ou armazenada para ser usada mais tarde. A insulina, um hormônio produzido pelo pâncreas, ajuda a glicose a se mover do sangue para as células. Se uma pessoa tem diabetes, ou seu pâncreas não produz mais insulina suficiente, ou a insulina que ele produz não chega às células, seu corpo não conseguirá transportar a glicose do sangue para as células e então ela irá se acumula. Quando os níveis de glicose no sangue permanecem altos, a glicose excedente afeta muitas partes de corpo.

Muitas pessoas com diabetes também têm pressão alta. Nefropatia diabética é o termo médico para o dano renal causado pelo diabetes. Pode demorar 20 anos ou mais até que uma pessoa com diabetes desenvolva doença renal.

4.1 - Como a diabetes afeta os rins

Os rins mantêm o sangue livre de impurezas retendo as substâncias saudáveis que o corpo precisa. Altos níveis de glicose no sangue podem comprometer os pequenos vasos sanguíneos dos rins de forma que estes não conseguem mais remover fluidos e resíduos. Com o passar do tempo, os níveis elevados de açúcar no sangue podem danificar os rins, reduzindo drasticamente a sua capacidade de filtragem. A insuficiência renal é a complicação mais comum da diabetes, afetando até 21% dos diabéticos. Insuficiência renal não significa necessariamente que os rins param de funcionar completamente. Pode significar que a função dos rins está prestes a ser interrompida, seja rapidamente (insuficiência renal aguda) ou gradualmente (insuficiência renal crônica).

Das duas formas principais de diabetes, o tipo 1 é mais propenso a causar insuficiência renal do que o tipo 2. Na verdade, 20 a 40% das pessoas com diabetes tipo 1 recebem um diagnóstico de insuficiência renal por volta dos 50 anos. Não é raro para uma pessoa com diabetes tipo 1 desenvolver sintomas de insuficiência renal antes dos 30. Se a nefropatia diabética progredir sem ser notada, um paciente pode ter que recorrer à diálise para filtrar o sangue. O comprometimento aterosclerótico das artérias coronarianas, dos membros inferiores e das cerebrais é comum nos pacientes com diabetes melito (DM) do tipo 2 e constitui a principal causa de morte destes pacientes.

Identificar a insuficiência renal no início é fundamental e, felizmente, exames simples podem revelar os primeiros sinais, até antes de os sintomas externos ficarem aparentes. Embora o dano causado aos rins pela diabetes possa ser controlado com tratamento adequado, é muito mais difícil reverter o dano existente. Existem vários exames para confirmar o diagnóstico de nefropatia diabética. Os tratamentos para a nefropatia diabética podem variar de prescrição de medicamentos à diálise.

V – DIAGNÓSTICO DA INSUFICIÊNCIA RENAL

1.      Clínico

Nas fases iniciais da IR, quando as manifestações clínicas e laboratoriais são mínimas ou ausentes, o diagnóstico pode ser sugerido pela associação de manifestações inespecíficas. Os principais sintomas são: nictúria, poliúria, oligúria, edema, hipertensão arterial, fraqueza, fadiga, anorexia, náuseas, vômito, insônia, cãibras, prurido, palidez cutânea, xerose, miopatia proximal, dismenorréia, amenorréia, atrofia testicular, impotência, déficit cognitivo, déficit de atenção, confusão, sonolência, obnubilação (perturbação da consciência, caracterizada por lentidão de pensamento) e coma.

2.      Laboratorial

 O rastreamento deve iniciar com a realização de exame comum de urina e urocultura em amostra casual de urina. Na ausência de hematúria e de infecção urinária, deve ser dosada a concentração de proteínas totais por método quantitativo na mesma amostra.

É fundamental então monitorar os seguintes exames:

 Creatinina sérica, um exame de sangue que mede a quantidade de creatinina, um resíduo encontrado no sangue. Um nível mais alto no sangue significa que os rins estão removendo menos resíduos do corpo.

 Taxa de filtração glomerular, uma medida da função renal calculada com a coleta de urina. Isso determina como seus rins estão filtrando os resíduos. Um número mais baixo significa que sua função renal está piorando. A taxa de filtração glomerular também pode ser estimada por equações que usam creatinina sérica, idade, raça, sexo e peso corporal.

VI – TRATAMENTO PARA INSUFICIÊNCIA RENAL

Os dois tratamentos usados quando os rins falham são a diálise e o transplante. O tratamento com diálise que pode ser feito em casa ou em uma clínica; com a Diálise Peritoneal (DP), resíduos, toxinas e fluidos são removidos dos rins usando um filtro natural do corpo chamado de membrana peritoneal. A DP pode ser feita durante o dia ou à noite. A hemodiálise é uma opção para pacientes com doença renal que decidem fazer o tratamento em uma unidade de diálise de uma clínica ou hospital, em vez de fazê-lo em casa. É realizada 3 a 4 vezes por semana por aproximadamente 4 horas cada vez. A Hemodiálise é o processo de remoção de resíduos e excessos de fluídos fora do corpo. O sangue é removido do corpo e bombeado por uma máquina através de um dialisador.

Transplante de rim significa receber um novo rim (doador) para substituir os rins comprometidos. Tanto a diálise quanto o transplante são tratamentos efetivos para insuficiência renal. Se não tratada, a insuficiência renal pode levar à morte.

Principais medidas recomendadas para indivíduos com Insuficiência Renal Crônica, visando à redução de sua progressão são:

·         Dieta hipoproteíca (<0,8g de proteína/Kg peso/dia)

·         Dieta hipossódica

·         Uso de inibidores da enzima de conversão de angiotensina ou antagonistas do receptor de angiotensina I

·         Controle/tratamento da hipertensão arterial

·         Exercícios físicos regulares

·         Evitar fumo

·         Evitar anemia

·         Manter níveis séricos normais de colesterol/triglicérides

·         Combater hiperglicemia (pacientes diabéticos)

·         Controle dos níveis séricos de ácido úrico

·         Manter peso adequado para estatura, combater obesidade

·         Evitar uso de antiinflamatórios não hormonais

·         Evitar uso de contrastes iodados para exames radiológicos

CONCLUSÃO

A Insuficiência Renal Crônica (IRC) atinge hoje proporções epidêmicas e constitui um problema emergente de saúde pública. O desenvolvimento de aterosclerose acelerada está relacionado a fatores de risco tradicionais, como diabetes mellitus, hipertensão arterial, entre outros, existindo uma íntima relação entre essas doenças.

Consideravelmente existe uma estreita relação entre Insuficiência Renal, Hipertensão, Diabetes e Aterosclerose. Os índices de Insuficiência Renal Crônica atribuídos à hipertensão são crescentes. Dentro do amplo espectro de distúrbios que participam da etiopatogenia da aterosclerose, são comuns às doenças renais e cardiovasculares. Diabetes é uma das causas mais comuns de doença renal.

A prevenção é o melhor tratamento para se evitar com que as altas taxas de incidência da doença renal continuem prevalecendo. A partir das evidências, faz-se necessário a utilização de estratégias e tecnologias educativas para a conscientização das pessoas quanto à responsabilidade pela saúde, ampliando assim a compreensão sobre a doença, a fim de que sejam adotadas medidas preventivas em relação à mesma de uma maneira mais eficaz.

É válido ressaltar que, os profissionais da saúde, pelo seu contato direto com os pacientes, são formadores de opinião. Enquanto profissionais da saúde, os Psicólogos detém uma grande responsabilidade nesse processo de conscientização.